附件二：长沙市大学生医保制度解读

 

根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、《湖南省人民政府办公厅关于大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》（湘政办发〔2009〕57号）、《长沙市人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（长政办发〔2009〕22号）和我市《调整城镇职工和城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》精神，长沙市从2009年11月起将驻长各高等院校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。这项工作充分体现了党和政府对大学生医疗保障的高度重视，对保障大学生身体健康、完善社会保障制度体系、促进社会主义和谐社会建设具有十分重大而深远的意义。

一、大学生参加居民医疗保险的优势

优势一：缴费标准低。普通学生每人每年缴费40元。优势二：政府给补助。补助标准每人不低于80元，特困群体有较高补助。优势三：实行市级统筹。基金抗风险能力强。优势四：保障大病兼顾门诊。重点解决大学生住院医疗费用支出，并按定点管理的原则实行门诊统筹。优势五：看病较方便。全市城镇居民医疗保险定点医院一百六十余家，大学生所在高校的医疗机构也将纳入医保定点医院范畴内。优势六：治疗病种广。包括先天性疾病（影响功能）、参保前未治愈疾病等符合住院标准的各系统疾病纳入基本医疗保险范畴。优势七：意外有保障。涵盖意外伤害住院、门诊医疗。优势八：报销方便。大学生在定点医疗机构就医，只须按政策缴纳个人自负费用，其他部分由市医保中心与定点医院直接进行结算。

二、大学生参保范围

本市行政辖区内国家批准设立并实施高等学历教育的各类院校（包括全日制普通高等学校和成人高校、民办高校、独立学院、科研院所）的在校全日制普通本、专科学生（含第二学位）和全日制研究生。

三、大学生参加居民医保与商业保险的区别

大学生参加的商业疾病住院保险与城镇居民基本医疗保险的区别，主要表现在六个方面：

（一）商业疾病住院保险是以营利为目的的保险，可以自愿参加，但是某些先天性疾病和已有疾病人员不能参加；而城镇居民基本医疗保险是社会福利性质的社会保险，由政府组织参加，不以赢利为目的，其根本目的是解决人民群众“看病难、看病贵”的问题。各类人群不论有无重大疾病都可以参保，特别是有重大疾病的人更应该参保。

（二）参加商业疾病住院保险，政府不给予补助；而参加城镇居民基本医疗保险可以享受到政府参保补助，普通学生每人补助80元，家庭经济困难的大学生可以享受到更多的政府参保补助，甚至全额补助，政府将它作为一项民生工程来做。

（三）商业疾病住院保险一般只有住院医疗费用才能报销理赔；而大学生参加居民基本医疗保险不仅可以享受住院医疗保险待遇，还能够享受特殊门诊医疗保险待遇，并根据定点管理的原则享受门诊待遇且报销比例不低于70％。

（四）商业疾病住院保险一般要求需在二级以上医院住院时才能报销理赔，选择就医的医院少；而居民基本医疗保险就医可以在全市一、二、三级的所有定点医院或诊所选择就医，就医医院多，选择余地大。                      

（五）商业疾病住院保险就医住院需要大学生个人先垫付医疗费，出院后到商业保险公司报销理赔，对于家庭经济困难大学生来说负担较重，理赔较麻烦；而居民基本医疗保险不需要大学生垫付所有医疗费，只需缴纳个人自付部分的医疗费，出院时直接在就医定点医院报销享受待遇，方便了大学生就医和报销。

（六）家庭经济困难大学生参加商业疾病住院保险享受医保待遇后没有二次医疗救助；而居民基本医疗保险享受医保待遇后还可以继续享受二次医疗救助。

四、城镇居民基本医疗保险与商业保险之间的衔接

居民医保是基础保险，商业保险可作为居民医保的有益补充。如果两个险种都参保缴费，参保的大学生在就医时先由城镇居民基本医疗保险按规定报销，如属符合商业保险公司规定报销范围的疾病，可再到商业保险公司进行报销。

五、大学生参保程序

    凡符合参加长沙市城镇居民基本医疗保险条件的大学生，以班级为单位填写《大学生参加城镇居民基本医疗保险信息采集表》。

    由学校的学生管理部门根据《大学生参加城镇居民基本医疗保险信息采集表》及有关材料和证明文件，负责对大学生参保资格的审核。

    资格审查合格后，学校向资格审查合格的参保大学生收取个人应缴纳基本医疗保险费。

    参保大学生个人应缴纳基本医疗保险费由学校统一缴存至医疗保险经办机构城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

在缴纳基本医疗保险费的十五个工作日后，由学校统一到医疗保险经办机构办理《长沙市大学生医疗保险卡》。

六、大学生进行参保登记时需提供什么资料

符合长沙市城镇居民基本医疗保险条件的大学生，凭《居民身份证》由学校医疗保险管理部门进行资格审核。低保、残疾人员需提供《居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》；三无人员需提供户籍所在地街道（乡镇）办事处（人民政府）证明。

七、大学生的缴费时间和结算年度是如何规定的

    大学生参加城镇居民基本医疗保险设定每年9月1日至次年8月31日为一个结算年度。参保大学生应在每年10月1日前缴纳下一结算年度的基本医疗保险费。

八、大学生筹资标准

大学生参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准及个人缴费标准具体如下：                    

单位：元

参保学生类别	每人每年筹资合计	其中
		个人缴纳	政府补助
普通学生	120	40	80
家庭经济困难学生	120	30	90
低保户、重度残疾（二级以上）学生	120	16	104
“三无”人员	120	0	120

九、大学生居民医疗保险待遇

大学生基本医疗保险待遇起止时间，为参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日。统筹基金年最高支付限额10万元。具体医疗待遇如下：

㈠门、急诊

1.急诊：急诊抢救死亡发生的医疗费用；参保人员在门诊急诊并在72小时内符合住院标准转住院治疗的，其急诊期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

2.特殊门诊病种：以下病种经审批后可享受特殊门诊病种待遇，在规定的限额标准内统筹基金支付50%，参保人员自负50%。

 

3.普通门诊：各大学可指定所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构负责实施大学生门诊医疗管理，大学生门诊医疗费用报销比例原则上不低于70％。

㈡住院

1.定点医疗机构住院治疗；

2.因急诊、急救在非定点医疗机构住院治疗；

3. 大学生寒、暑假回家探亲期间，异地实习期间，因疾病住院可就近在当地治疗；

4.经审批后转往外地就医治疗。

十、什么是甲类目录药品？什么是乙类目录药品？

    甲类目录药品是指疗效确切、临床常用、价格适宜的药物，其发生的医疗药品费用可纳入基本医疗保险基金给付范围。

乙类目录药品是指先由参保人员自行支付一定比例费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围。共有三种自付比例：5%，10%，20%。

    除上述两类药品以外的其他药品均为自费药品，不纳入基本医疗保险给付范围。

十一、什么是《诊疗目录》？诊疗项目有哪些？

是指临床诊疗必需的、安全有效的、费用适宜的，在治疗中开展的技术服务项目、技术手段和使用的技术装备与卫生材料。

诊疗项目分为3类：1、自费支付的诊疗技术项目，发生的费用全部由参保人员自付；2、部分给付的诊疗技术项目，发生的费用先由参保人员自行支付一定比例或一定数额的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围；3、除1、2类诊疗项目外的其他诊疗技术项目，其发生的费用全部纳入基本医疗保险基金给付范围。

特殊治疗费自付比例为20%,特殊检查费自付比例为30%。

十二、什么是住院起付标准？

   城镇居民医疗保险基金住院费用起付标准（简称住院起付标准）是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时，基金才开始支付部分医疗费用的起点标准（也叫“起付线”）。

十三、城镇居民医疗保险住院起付标准和基金支付比例分别是多少？

城镇居民医疗保险按不同医院级别分别设置不同的住院起付标准和基金支付比例：

	住院起付标准	基金支付比例
三级医院	700元	50%
二级医院	400元	60%
一级医院	200元	70%
社区卫生服务机构	100元	70%

十四、住院报销金额是如何计算的？

住院报销金额=（住院总费用-起付线-自费药品和项目）×基金支付比例

例如：某学生因疾病在某三级医疗机构就诊，发生医疗费用共计15000元整，其中自费药品费150元，自付比例为20%的乙类药品费800元，特殊检查费1000元。

此次完全自付金额为：

（1）起付线700元

（2）自费药品费 150元

（3）自付乙类药品费 800×20%=160元

（4）特殊检查费 1000×30%=300元

共计1310元

医保基金报销（15000-1310）×50%=6845元

个人支付金额为15000-6845=8155元

上例中若该学生在一级医疗机构住院，起付标准则为200元，费用不变的话，医保基金支付则为（15000-810）×70%=9933元

个人支付金额为15000-9933=5067元

十五、什么是住院最高支付限额？

   城镇居民基本医疗保险基金住院医疗费用最高支付限额（简称住院最高支付限额）是指参保人员自付住院起付标准费用后，基金与个人分担住院基本医疗费用的最大数额（也叫“封顶线”）。

十六、最高支付限额是如何规定的？

大学生一个结算年度内最高支付限额为10万（包括特殊病种门诊和意外伤害门诊医疗费用）。政策规定以外和最高支付限额以上部分，由个人自负。

十七、大学生意外伤害门诊医疗如何管理？

    参保大学生发生意外伤害在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊的门诊医疗费用，可由城镇居民基本医疗保险基金支付50%。

十八、大学生在异地发生的医疗费用可以报销吗？如何报销？

1、大学生异地实习、寒暑假及法定假回家探亲期间，因疾病在当地住院就医的，应在3日内（节假日顺延）报市医疗保险经办机构备案（申报电话：0731-84907626），并由当地的医院核实身份并盖章证明。发生的住院费用先由个人垫付，出院后填报《大学生假期/实习住院申报审核表》，将当地医院盖章证明、医疗卡、身份证复印件、病历复印件、住院收据、汇总费用清单、出院小结等材料交给所在高校医疗保险管理部门，由高校统一报送市医疗保险经办机构,按规定办理审核报销手续。

2、因医疗技术或设备等原因，本地不能治疗的，填报《异地转院申报审核表》，经湘雅附一院或湘雅附二院、湘雅附三院证明盖章，报医保中心审核同意后，转往异地住院治疗的费用，可按同级医院标准予以报销。发生的住院费用先由个人垫付，出院后三个月内，到市医疗保险经办机构，交验《异地转院申报审核表》、医疗卡、身份证复印件、病历复印件、住院收据、汇总费用清单、出院小结等材料，按规定办理审核报销手续。

十九、大学生患病住院治疗如何享受基本医疗保险待遇？

   持入院通知单到定点医疗机构医保科交验本人《长沙市大学生医疗保险卡》、《居民身份证》→查验确认身份后办理住院手续→预缴个人自付费用（包括起付标准和个人自负费用）→住院治疗→医疗终结与定点医疗机构结算个人自付医疗费用后办理出院手续。

二十、哪些医疗费用医保基金不予支付？

a、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；

b、交通、医疗事故；

c、工伤、职业病的医疗和康复或生育保险支付范围的；

d、整形、整容；

e、出国、赴港、澳、台地区医疗的；

f、未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的；

g、其他违法行为导致病、伤、残的。

二十一、大学生如何申请办理特殊病种门诊医疗？

申报资料：本人《长沙市城镇居民基本医疗保险卡》、《居民身份证》、近期免冠二寸相片一张、需申请病种的既往相关病史资料，包括原始门诊病历、住院病历mgm美高梅79906、疾病诊断证明及出院记录（可用复印件，但必须由提供资料的医疗机构病案室或医务科或医保科盖章确认）、近期相关的检查、化验报告单。

携上述申报资料，每月1-10日到指定的初审鉴定医疗机构进行初审鉴定。鉴定下月10日后到初审鉴定机构领取鉴定结果。

二十二、特殊病种门诊医疗指定的初审鉴定医疗机构有哪些？

    特殊病种门诊医疗初审鉴定医院：中南大学湘雅二医院、市一医院、市三医院、市四医院、市中心医院、市中心医院分院、省财贸医院、省人民医院、省脑科医院。

二十三、享受特殊病种门诊医疗待遇应注意哪些事项？

评审合格达到特殊病种确认标准享受特殊病种门诊医疗的参保大学生可在长沙市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构范围内任选一家作为治疗机构。治疗机构应根据其病情制定诊疗计划，并报医疗保险经办机构，参保大学生特殊病种门诊的医疗必须按诊疗计划执行。

评审合格达到特殊病种确认标准享受特殊病种门诊医疗待遇的参保大学生从其特殊病种门诊医疗批准之日的下月起开始享受特殊病种门诊医疗待遇。

享受特殊病种门诊医疗待遇的参保大学生住院治疗时，其特殊病种门诊医疗待遇自行终止，出院后需要继续享受特殊病种门诊医疗待遇的，可在出院16天后到医疗保险经办机构办理有关手续。

特殊病种门诊医疗的有效期为2年（24个月），到期如需继续进行特殊病种门诊医疗的，要按前述规定重新办理申报手续。